ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce składania

//*, do którego kierowany jest wniosek:

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu
Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na (podać datę wyborów):

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

Adres zamieszkania:

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:

*

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

Adres zamieszkania:



Oświadczenia i wnioski

Proszę o / *:

Informuję, że /* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, numer PESEL – a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – oraz adres zamieszkania wyborcy):

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

―

―

Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:



Adnotacje urzędowe

Uwagi:

Podpis przyjmującego:

*	Niepotrzebne skreślić (kliknąć dwukrotnie na tekst).

**	Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

***	Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez LexisNexis.

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej

Dz.U. 2011 Nr 157, poz. 936 (załącznik 7)

Robert Borkowski

2014-04-10

ABC

www.SignForm.pl sp. z o.o.